STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Standar 1 : Falsafah Keperawatan

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan perawat berkeyakinan bahwa :

1. Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan biopsikososial dan spiritual yang unik. Kebutuhan ini harus selalu dipertimbangkan dalam setiap pemberian asuhan keperawatan.
2. Keperawatan adalah bantuan bagi umat manusia yang bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan secara optimal kepada semua yang membutuhkan dengan tidak membedakan bangsa, suku, agama, kepercayaan, dan statusnya di setiap tempat pelayanan kesehatan.
3. Tujuan asuhan keperawatan dapat dicapai melalui usaha bersama dari semua anggota tim kesehatan dan pasien atau keluarga.
4. Dalam memberikan asuhan keperawatan perawat menggunakan proses keperawatan dengan lima tahapan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan pasien atau keluarga.
5. Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat, memiliki wewenang melakukan asuhan keperawatan secara utuh berdasarkan standar asuhan keperawatan.
6. Pendidikan keperawatan berkelanjutan harus dilaksanakan secara terus-menerus untuk pertumbuhan dan perkembangan staf dalam pelayanan keperawatan.

                                           

Standar 2 : Tujuan Asuhan Keperawatan

Meliputi :

1. Memberi bantuan yang paripurna dan efektif kepada semua orang yang memerlukan pelayanan kesehatan, sesuai dengan sistem kesehatan nasional.
2. Menjamin bahwa semua bantuan diarahkan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan mengurangi atau menghilangkan kesenjangan.
3. Mengembangkan standar asuhan keperawatan yang ada.
4. Memberi kesempatan kepada semua tenaga perawatan untuk mengembangkan tingkat kemampuan profesionalnya.
5. Memelihara hubungan kerja yang efektif dengan semua anggota tim kesehatan.
6. Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
7. Menciptakan iklim yang menunjang proses belajar mengajar dalam kegiatan pendidikan bagi perkembangan tenaga keperawatan.
8. Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi pertumbuhan dan perkembangan pribadi tenaga keperawatan.

Standar 3 : Pengkajian Keperawatan

Meliputi :

1. Pengumpulan data dengan kriteria kelengkapan data, sistematis, menggunakan format aktual dan valid.
2. Pengelompokan data dengan kriteria data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual.
3. Perumusan masalah dengan kriteria kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan.

Standar 4 : Diagnosis Keperawatan

Meliputi :

1. Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan kesenjangan.
2. Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan pasien.
3. Diagnosis keperawatan dibuat dengan wewenang perawat.
4. Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari masalah, penyebab, gejala atau tanda (PES) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE).
5. Diagnosis keperawatan aktual untuk perumusan status kesehatan pasien yang sudah nyata terjadi.
6. Diagnosis keperawatan potensial untuk perumusan masalah status kesehatan pasien yang kemungkinan besar akan terjadi, apabila tidak dilakukan upaya pencegahan.
7.  

Standar 5 : Perencanaan Keperawatan

Meliputi :

1. Prioritas masalah dengan kriteria masalah yang mengancam kehidupan yang merupakan prioritas pertama, masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas kedua, masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.
2. Tujuan asuhan keperawatan dengan kriteria, tujuan dirumuskan secara singkat dan jelas. Disusun berdasarkan diagnosis keperawatan, spesifik pada diagnosis keperawatan dapat diukur, realistik atau dapat dicapai menggunakan komponen yang terdiri dari subjek perilaku pasien, kondisi pasien dan kriteria tujuan.

Standar 6 : Intervensi Keperawatan

Meliputi :

a. Memenuhi kebutuhan oksigen diantaranya :

1) Memberikan oksigen, dengan kriteria menyiapkan lingkungan bebas asap rokok dan membatasi pengunjung, menyiapkan pasien, kelengkapan alat, penggunaan alat secara tepat dan benar, dosis sesuai dengan program pengobatan, cara pemberian tepat guna, pemberian masker oksigen pada bayi matanya ditutup dengan kasa dan observasi tanda vital selama pemberian oksigen.

2) Menyiapkan pasien praoperasi tracheostomi dengan kriteria memberi formulir persetujuan operasi kepada  pasien atau keluarga diisi dan ditanda tangani, mencukur daerah yang akan dioperasi, memberi kompres desinfektan pada daerah yang akan dioperasi, memberikan obat sesuai dengan program pengobatan, mengganti pakaian pasien dengan menyiapkan pakaian khusus dan observasi tanda vital.

3) Menyiapkan pasien untuk pemasangan WSD (water seal drainage) dengan kriteria memberi formulir persetujuan operasi kepada pasien atau keluarga untuk diisi dan ditanda tangani, mencukur daerah inter costae yang akan dipasang WSD, memberi obat sebelum pemasangan WSD sesuai dengan program pengobatan, mengganti pakaian pasien dengan pakaian khusus dan observasi tanda vital.

4) Menyiapkan pasien untuk pemasangan endotrakheal tube dengan kriteria menyiapkan endotracheal tube steril dengan ukuran yang tepat, mengatur posisi pasien dan melakukan observasi tanda vital.

5) Melakukan resusitasi dengan kriteria menyiapkan kelengkapan alat resusitasi, memberikan alas yang keras atau papan resusitasi (resusitation back) pada daerah punggung, mengatur posisi pasien, membantu atau melaksanakan resusitasi, melakukan observasi tanda vital dan respons pasien.

b. Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit :

1) Memberikan makan peroral dengan kriteria menyiapkan lingkungan, memeriksa ulang, mengatur posisi pasien, membantu pasien sesuai dengan kondisinya, melakukan observasi nafsu makan dan mencatat porsi makan yang dihabiskan.

2) Memberi minum peroral dengan kriteria memeriksa ulang jumlah dan jenis minuman, membantu pasien minum, melakukan observasi respons pasien dan mencatat jumlah cairan yang diminum.

3) Memberi makan dengan melalui naso gastric dengan kriteria menyiapkan NGT dengan ukuran yang tepat, memeriksa ulang diet, mengatur posisi, mengukur NGT yang akan dimasukkan, melakukan tes ketepatan masuknya NGT dan difiksasi, memasukkan makanan melalui corong secara pelan dan hati-hati dan melakukan observasi.

4) Melaksanakan terapi parenteral dengan memberi cairan melalui infus dengan kriteria melengkapi alat dan infus set sesuai dengan umur dan kondisi, memeriksa jenis cairan, mengatur posisi, mendesinfektan kulit pada lokasi pemasangan infus, membebaskan selang infus dari udara, memeriksa ketepatan masuknya jarum dalam vena dan difiksasi, memasang kasa steril di bawah dan di atas jarum, mengatur tetesan cairan sesuai dengan program pengobatan, melakukan observasi dan mencatat pemasukan.

c. Memenuhi kebutuhan eliminasi :

1) Membantu memperlancar buang air kecil dengan kriteria memeriksa keadaan kandung kencing, melatih untuk buang air kecil, memenuhi kebutuhan cairan yang cukup dan melakukan observasi keinginan buang air kecil.

2) Membantu buang air kecil dan buang besar dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan alat yang bersih dan kering, memasang pispot atau urinal sehingga pasien merasakan nyaman, mencatat kelainan urine atau feces dan melakukan observasi.

3) Melakukan kateterisasi dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan alat kateterisasi steril, ukuran kateter sesuai dengan umur, mengatur posisi dorsal recumbent, melakukan desinfeksi pada meatus, mengoleskan pelumas steril pada ujung kateter, memasukkan kateter dengan hati-hati, mencatat jumlah serta kelainan urine dan melakukan observasi.

4) Memasang kateter menetap dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan alat dan douwer kateter steril, ukuran douwer kateter sesuai dengan umur, mengatur posisi dorsal recumbent, melakukan desinfeksi pada meatus, mengoleskan pelumas steril pada ujung kateter, memasukkan keteter dengan hati-hati, melakukan fiksasi keteter, memasang urine bag, membersihkan daerah genital secara teratur pagi, sore, dan malam, melakukan observasi pasien, tanda-tanda infeksi, jumlah, kelainan dan kelancaran aliran urine.

5) Membersihkan huknah rendah dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan alat, ukuran canule recti sesuai dengan umur, suhu cairan sesuai dengan suhu normal, mengatur posisi sim miring ke kiri, mengoleskan pelumas pada ujung canule, mengeluarkan udara dari selang, tinggi irigator 30 cm dari tubuh pasien, melakukan observasi pasien dan mencatat hasil huknah.

6) Memberikan huknah tinggi dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan alat, ukuran canule sesuai dengan umur, suhu cairan sesuai dengan suhu tubuh normal, mengatur posisi sim miring ke kanan, mengoleskan pelumas pada ujung canule, mengeluarkan udara dari selang, tinggi irigator 50 cm dari tubuh pasien, melakukan observasi dan mencatat hasil huknah.

7) Memberikan glyserin dengan spuit dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan alat, suhu glyserin sesuai dengan suhu tubuh normal, mengatur posisi sim, mengoleskan pelumas pada ujung canule, mengeluarkan udara dari glyserin spuit, memasukkan canule ke dalam rectum dengan hati-hati, melakukan observasi pasien dan mencatat hasil pemberian glyserin.

d. Memenuhi kebutuhan keamanan :

1) Menjaga keselamatan pasien yang gelisah di tempat tidur dengan kriteria kelengkapan alat sesuai dengan umur dan kondisi pasien, memasang alat pengaman dan pasien tetap merasa nyaman dan aman dan observasi pasien.

2) Mencegah infeksi nosokomial dengan kriteria melaksanakan teknik aseptik dan antiseptik, menjaga kebersihan dari kesehatan lingkungan.

3) Menjaga keselamatan pasien yang dibawa dengan brancar atau rollstoel dengan kelengkapan alat, mendorong brancar atau rollstoel dengan hati-hati, observasi respons pasien.

4) Mencegah kecelakaan pada alat listrik dengan kriteria kelengkapan alat, memeriksa voltage listrik setempat, menggunakan alat secara tepat dan benar dan observasi pasien.

5) Mencegah kecelakaan pada penggunaan alat yang mudah meledak dengan kriteria kelengkapan dan kondisi alat, menggunakan alat secara tepat dan benar, memahami petunjuk penggunaan alat, menyimpan alat ditempat yang aman.

6) Mencegah kekeliruan pemberian obat dengan kriteria tulisan dan kode pada label atau etiket harus jelas, warna tulisan tidak mudah berubah, label atau etiket dipasang pada tempat yang mudah dibaca, memasang label atau etiket pada tempat obat, meletakkan obat pada tempat yang ditentukan.

e. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik :

1) Memandikan pasien dengan kriteria kelengkapan alat, menyiapkan lingkungan, menyiapkan pasien, memandikan pasien secara sistematis, melakukan observasi.

2) Mengganti pakaian pasien dengan kriteria kelengkapan pakaian, mengganti pakaian sesuai dengan kondisi dengan membuka pakaian dimulai dari bagian tangan, kaki yang sehat, mengenakan pakaian dimulai dari bagian tangan, kaki yang sakit dan melakukan observasi.

3) Memelihara kebersihan mulut dengan menyikat gigi, membersihkan mulut dan memelihara gigi palsu.

4) Mengganti alat tenun tempat tidur tanpa memindahkan pasien dengan kriteria kelengkapan alat, mengganti alat tenun sesuai dengan kondisi dan observasi respons pasien.

5) Mencuci rambut dengan kriteria kelengkapan alat, menyiapkan lingkungan, menutup telinga dan mata pasien, mengeringkan dan menyisir rambut dan melakukan observasi pasien.

6) Menyisir rambut dengan kriteria kelengkapan alat, menyisir rambut yang panjang dimulai dari ujung dan melakukan observasi.

7) Memotong kuku dengan kriteria kelengkapan alat, merendam jari tangan dan kaki dalam air hangat, memotong kuku dengan alat pemotong kuku sesuai dengan lingkungan anatomis dan observasi pasien.

f. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur :

1) Membantu pasien untuk istirahat dan tidur dengan kriteria mengatur posisi yang tepat, mengatur ventilasi dan pencahayaan, mencegah kebisingan suara, memperhatikan kebersihan lingkungan, mengatur  pelaksanaan pengobatan atau tindakan keperawatan, mengatur kunjungan dokter, mencegah tamu di luar jam kunjungan dan melakukan observasi pasien.

g. Memenuhi kebutuhan gerak dan kesehatan jasmani :

1) Mengatur posisi baring pasien antara lain posisi fowler, trendelenburg, SIM, dorsal recumbent, lithotomi, genu pectoral.

2) Melaksanakan mobilisasi dini sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien dengan kriteria melatih pasien mengangkat tangan dan kaki, melatih gerak pasif dengan mengangkat dan menekuk tangan atau kaki secara berulang, melakukan observasi.

3) Melaksanakan ambulasi dini dengan kriteria melatih pasien memenuhi kebutuhannya sendiri, melatih pasien duduk, turun dari tempat tidur, berdiri dan berjalan secara bertahap, melatih pasien menggunakan alat bantu, motivasi pasien menggunakan alat bantu, motivasi pasien untuk latihan gerak dan observasi pasien.

4) Mencegah kemungkinan terjadinya komplikasi pada pasien tirah baring lama dengan kriteria memotivasi pasien untuk latihan gerak, mengatur posisi baring secara bergantian, memelihara pakaian pasien dan alat tenun tetap bersih dan kering.

h. Memenuhi kebutuhan spiritual :

1) Membantu pasien beribadah dengan kriteria membantu menyiapkan alat ibadah, membantu pasien melaksanakan ibadah, membantu pasien menghubungi pemuka agama, mendampingi pasien saat mendapatkan bimbingan spiritual.

2) Memberi pelayanan mental spiritual kepada pasien yang gawat atau terminal dengan kriteria menyiapkan lingkungan, membantu menyiapkan alat-alat ibadah, membantu melaksanakan ibadah, membantu menghubungi pemuka agama, mendampingi pasien saat mendapatkan bimbingan spiritual, menunjukkan sikap empati, simpati dan mencatat dan menyampaikan pesan pasien kepada keluarga atau lainnya.

3) Memberi pelayanan mental spiritual kepada pasien yang menghadapi sakaratul maut dengan menyiapkan lingkungan, memberikan kesempatan keluarga berdoa, menunjukkan sikap empati dan simpati, melakukan observasi setiap 15 menit dan memberi kesempatan keluarga mendampingi pasien.

i. Memenuhi kebutuhan emosional :

1) Melaksanakan program orientasi dengan kriteria memberi penjelasan kepada pasien baru atau keluarga tentang peraturan rumah sakit, memberi penjelasan kepada pasien atau keluarga tentang penggunaan fasilitas, observasi perilaku pasien atau keluarga dan memperkenalkan pasien kepada perawat dan pasien lain.

2) Melaksanakan komunikasi terapeutik dengan kriteria memanggil pasien sesuai dengan nama dan statusnya, menggunakan bahasa yang dimengerti pasien, menampilkan sikap yang ramah dan sopan memperhatikan dan mendengarkan keluhan pasien, memotivasi pasien untuk mengemukakan perasaannya.

3) Menyiapkan mental pasien pra operasi dengan kriteria memberi kesempatan kepada pasien untuk bertemu dengan keluarga, memberi kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk berdoa.

j. Memenuhi kebutuhan komunikasi :

1) Secara langsung atau dengan lisan dengan kriteria menampilkan sikap sopan dan ramah menggunakan bahasa yang dapat dimengerti, menyampaikan informasi secara jelas, lengkap dan tepat waktu dan observasi respons pasien.

2) Secara tidak langsung atau tertulis dengan kriteria menggunakan kertas bersih, tulisan jelas, mudah dibaca dan observasi respons pasien.

3) Menggunakan isyarat dengan kriteria memahami isyarat pasien dan memberi respons dengan isyarat yang dipahami pasien.

k. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis :

            1) Mengukur suhu badan di aksila, di mulut, di rectum

            2) Menghitung pernafasan

            3) Menghitung denyut nadi

            4) Mengukur tekanan darah

5) Menghindari kemungkinan terjadinya alergi obat dengan kriteria mengetahui riwayat penggunaan obat, melakukan tes pada pertama kali pemberian obat tertentu, observasi respons pasien dan memberi identitas obat penyebab alergi pada kartu obat.

l. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan :

1) Melaksanakan pemberian obat melalui peroral, parenteral, subcutan, intra muskular dan intra vena.

m. Memenuhi kebutuhan penyuluhan :

1) Memberikan penyuluhan secara individual dengan kriteria mengidentifikasi kebutuhan penyuluhan, melaksanakan penyuluhan sesuai dengan kebutuhan, menggunakan bahasa yang dapat dimengerti.

n. Memenuhi kebutuhan rehabilitas :

            1) Melatih pasien menggerakkan anggota tubuh di tempat tidur

            2) Melatih pasien turun dari tempat tidur

            3) Melatih pasien berjalan 

4) Melatih pasien menggunakan alat bantu

5) Melatih pasien menggunakan tongkat penyangga

Standar 7 : Evaluasi Keperawatan

Meliputi :

1)      Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi.

2)     Evaluasi hasil menggunakan indikator peubahan fisiologis dan tingkah laku pasien.

3)     Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil tindakan selanjutnya.

4)     Evaluasi melibatkan pasien, keluarga, dan tim kesehatan.

Standar 8 : Catatan Asuhan Keperawatan :

Meliputi :

1)      Catatan dilakukan selama pasien dirawat inap, rawat jalan dan kamar tindakan.

2)     Catatan digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan

3)     Catatan dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan

4)     Penulisan catatan harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku.

Catatan mengacu kepada pelaksanaan proses keperawatan.